健康保険公団は、9日に開催された「2026年度第2回健康保険通報報奨審議委員会」において、介護給付費を虚偽・不当請求した介護機関12カ所、違法開設機関2カ所、健康保険証の不正使用4件に対する通報報奨金の支給を審議・決定したと15日に発表した。
委員会は公益通報者18名に対し、総額4億6900万円の報奨金を支給することを決定し、彼らの通報によって確認された違法・不当請求の発覚額は62億2000万円に達した。
健康保険公団は健康保険財政の漏出を防ぐため、2005年から「健康保険通報報奨金制度」を運営している。今回の審議で最も高額な1億7600万円の報奨金を受け取る事例は、非医療従事者が医師と共謀して「違法出張検診センター」を運営していたいわゆる「事務長病院」を通報した場合である。
通報内容によれば、非医療従事者のA氏は代表の医師B氏と共謀し、違法に出張検診センターを運営しており、公団から受け取った検診費用の30%をB氏に支払う手法で利益を分け合っていたことが発覚した。
他の不当請求事例も驚くべきものである。B病院は実際には病棟で勤務していない外来や検診室所属の看護師を「病棟看護専任人員」として虚偽通報した。実際の看護人員の等級は4～5等級であるにもかかわらず、3等級に膨らませて介護給付費用を不当に請求し、3億9500万円を得ていた。この通報者には4500万円の報奨金が算定された。
健康保険証の不正使用事例も発覚した。健康保険料を支払えず資格を喪失したA氏が、兄B氏の健康保険証を密かに盗んで診療を受けたものである。A氏はこの手法で公団から4500万円の介護給付費用を不当に得ており、これを通報した情報提供者には500万円の報奨金が支給された。
健康保険公団は日々巧妙化する不当請求を根絶するため、2025年12月23日から通報者の種類に応じて異なっていた報奨金支給基準を統一し、支給上限額を従来の20億円から最高30億円に大幅に引き上げた。
金南勲給付常務理事は「ますます巧妙化する虚偽・不当請求や事務長病院問題を根絶するためには、良心ある従事者と正義ある国民の持続的な関心と迅速な通報が何より重要である」と述べ、「公益通報に対する積極的な関心と参加をお願いしたい」と呼びかけた。
なお、不当請求の介護機関通報は健康保険公団のウェブサイトやモバイルアプリ、また公団支社の訪問や郵送を通じて受け付けている。通報者の身分は「公益通報者保護法」に基づき、厳重に保護される。
* この記事はAIによって翻訳されました。
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