厚生労働省は28日午後、イ・ヒョンフン第2次官の主宰で『2026年第19回健康保険政策審議委員会（建政審）』を開催し、▲地域と必須医療強化のための健康保険料金構造革新案の実施計画 ▲換算指数-相対価値連携料金調整案 ▲検体検査委託条件付き補償推進計画を審議・決議した。
今回の措置は、6月に第12回建政審で確定した『年間3兆6000億ウォン規模の地域・必須医療投資計画』の具体的な実行スケジュールを確定したもので、まず2兆7000億ウォンの料金引き上げを11月の告示改正を経て、来年1月と3月に順次実施し、残りの9000億ウォン規模の課題も年内に追加議論を経て確定する方針である。
『原価194%』映像・検体検査2.6兆ウォンのメス…委託・受託『割引リベート』慣行も根絶
今回の料金構造革新の核心は『過剰補償縮小による低補償必須医療再投資』である。政府が実施した2023年度医療費用分析結果によれば、行為別原価に対する健康保険補償水準（収益率）は深刻な不均衡を示している。患者と直接対面する診察（70.7%）や入院（57.3%）、リハビリ（62.0%）、麻酔（75.1%）は原価にも遠く及ばない低補償状態にある一方、検体検査（190.0%）や特殊画像検査（194.1%）は原価の2倍に近い過剰補償を享受してきた。医療機関が十分な診察と相談を行う代わりに検査件数を増やして収益を補填する歪んだ診療行為が固定化された構造的原因である。
これに対し、厚生労働省は来年1月から費用対収益が150%を超える過剰補償検査料金を大幅に削減し、年間2兆6000億ウォンの過剰支出を減少させる。
まず血液検査などの検体検査料金を平均28%引き下げ（過剰補償38の細分類・702項目）1兆6200億ウォンを削減し、現場の病院・診療所が外部に検査を委託する際に検査料の10%を上乗せしていた『委託検査管理料』制度を廃止し2400億ウォンを追加で削減する。
CT（96項目）やMRI（384項目）などの特殊画像検査も料金を平均25%引き下げ、年間7000億ウォンの支出を削減する。ただし、診断専門医の検証料や骨髄異常血液検査、臓器移植関連の組織適合性免疫検査、画像専門医の判読料および緊急加算など重症・緊急医療に必須な領域は引き下げ対象から除外し、必須医療現場への衝撃を回避した。
特に検体検査料金の引き下げに伴い、不透明な委託・受託取引慣行も大規模に見直される。これまで委託医療機関（病院・診療所）が健康保険公団から検査料を一括で受け取り、受託検査機関と事後精算する過程で過剰な検査料割引競争が行われ、これは検査の質の低下や検体の取り違え事故などにつながっていた。
政府は来年1月から健康保険公団が委託機関と受託機関にそれぞれの分を直接分け与える『区分支給』方式を導入する。また、2年間の条件付き差別補償を実施し、検査結果を迅速に共有し慢性疾患患者を管理する診療所には患者1人当たり年4回まで『臨床結果分析・管理料（1回当たり1400ウォン）』を支給し、受託機関には高難度・低頻度検査および医療脆弱地域への依頼検査加算と質管理成果補償を付与し、『価格割引競争』を『質管理競争』に転換する。
『非首都圏・脆弱地域』優遇原則確立…夜間緊急手術最大470%・高リスク妊婦補償『2倍』
過剰補償検査分野で確保した財源は地域・必須医療と高難度最終治療、母子・小児医療体系に集中投入される。最も目を引くのは非首都圏と首都圏内の6つの医療脆弱地域（京畿道の議政府・南楊州・伊川・ポチョン圏、仁川の西北・中部圏）に対してより高い料金を設定する『地域優遇料金（年間4000億ウォン規模のうち3000億ウォンを優先適用）』の新設である。
来年3月から該当地域の総合病院以上で実施する2740件の手術・処置行為と夜間・休日・緊急手術に料金の10%を一律加算し、今年10月時点で人口減少地域に指定された86の市・郡・区に所在する病院・診療所には診察料と入院料をそれぞれ5%ずつ上乗せする。地域優遇料金適用に伴う追加費用は患者の自己負担が発生しないよう健康保険法令の改正が並行される。
救急室を経て手術に至る重症・緊急最終治療補償には年間9000億ウォンが投入される。総合病院以上で実施する心脳血管、癌、複合骨折など1670件の重症手術・施術（全手術料金の61%）の料金を20%引き上げ、全身麻酔および特殊麻酔料金も10〜50%引き上げる。
特に地域に所在する圏域救急医療センターなどで夜間・休日に緊急重症手術を行う場合、現行の最大350%の加算率を450%に引き上げ、さらに地域優遇料金（10%および夜間・休日の重複加算）を加えることで最大470%（平時の5.5倍）まで補償を大幅に引き上げる。
少子化時代の最大の懸念である高リスク妊婦・新生児および小児医療インフラの崩壊を防ぐための補償策（年間4000億ウォン）は、早急に来年1月から稼働する。
中央母子センターなどの判断により34週未満の早産児高リスク妊婦を緊急転送・受け入れる重症母子センターには分娩1件当たり264万ウォン（非首都圏は地域優遇66万ウォンを含め330万ウォン）の機能料金を新たに支給し、新生児集中治療室（NICU）入院料も最大7回まで1日当たり150%（144万ウォン、非首都圏は50%追加して191万ウォン）を加算する。妊娠24週未満、24〜28週、28〜32週など妊娠週数・体重別に細分化された差別料金と新生児集中治療室処置加算（50%+非首都圏50%）も新設される。
このような改編が適用されると、非首都圏の重症母子センターで24週未満の超未熟児を帝王切開で分娩し28日間新生児集中治療室で治療を受ける場合、医療機関が受け取る総補償額は現行の3100万ウォンから6201万ウォンに倍増する。
小児診療も一次医療から重症・緊急までしっかりと強化される。来年1月から小児診察料加算年齢を現行の6歳未満から入院加算基準と同じ8歳未満に拡大（加算率5〜25%）し、入院加算率も10%ポイント高い40〜60%に引き上げる。6歳未満の小児が1670件の重症手術を受ける際は基本引き上げ分（20%）に加え50%を追加加算し、小児集中治療室処置にも50%（非首都圏は50%追加）加算を新設する。
これに先立ち、来月11月からは夜間・休日の小児診療を担当する月明かり小児病院に夜間専門管理料と小児人口減少市・郡・区の夜間診療加算（30%）を新設し、小児専門救急医療センターの救急医療管理料を圏域救急センターの2倍の水準に引き上げる。
20年凍結された診察料・10年凍結された入院料の現実化…子どもリハビリ・麻薬治療安全網も拡充
患者が日常的に実感する基本診療（診察・入院）補償強化には年間1兆5000億ウォンが投入される。
特に政府は一律の換算指数（点数当たり単価）引き上げが行為間の不均衡を深刻化させる問題を防ぐため、2027年度の換算指数引き上げ財源の一部（医院1413億ウォン、病院345億ウォン、歯科99億ウォン）を低評価項目の相対価値点数引き上げと連携させた。
これにより、来年1月の医院級初診診察料は料金構造革新に伴う引き上げ分（6%）に換算指数連携引き上げ分（5.2%）が加わり、今年1万8840ウォンから来年2万1210ウォンに12.6%（2370ウォン）上昇し、歯科医院初診料も1万6840ウォンから1万7590ウォンに引き上げられる。
病院級は注射料（骨髄内注射2万4230ウォン→2万5250ウォン）や一般食費（5150ウォン→5480ウォン）が引き上げられる。また、試験事業であった上級総合病院の深層診察（患者1人当たり年4回→6回、8歳未満8回に拡大し曜日・時間制限を廃止）や子ども一次医療の深層相談は本事業に移行され、医院級慢性疾患管理料もリウマチ・慢性呼吸器疾患を追加し、総13疾病群に対して20%（複合疾患者30〜50%）加算される。
10年以上凍結されていた入院料基本料金も来年1月に一般病室7%、集中治療室10%それぞれ引き上げられる。同時に看護人員配置水準に応じた入院料基準等級を引き上げ（病院一般病棟4→2等級、総合病院集中治療室3→2等級）し、看護差別制加算率を引き上げることで、上級総合病院集中治療室（S等級）入院料は現行1日66万8000ウォンから79万8000ウォンに、総合病院4人室（A等級）は12万7000ウォンから14万3000ウォンに引き上げられる。脳卒中・高リスク妊婦集中治療室の最上位看護区間新設や隔離室（15%）・集中治療隔離管理料（40%）・新生児室（24〜63%）の補償強化も同時に行われる。
回復期医療と脆弱層治療安全網を強化する試験事業も本格化する。厚生労働省は来年1月から専門リハビリ治療料を10%引き上げるとともに、今年末に終了予定の『子どもリハビリ医療機関指定・運営試験事業』を2029年12月まで3年間延長（第3期）することに決定した。
第2期事業の結果、参加患者の居住地内医療利用率が13.2ポイント上昇するなど明確な成果が確認されたが、テグ（97%）や忠北（65%）など地域別利用格差が依然として大きいとの判断によるものである。
第3期事業では公共子どもリハビリ病院・センターを含む指定機関を現行47か所から最大68か所まで増やし、期間制限のない集中リハビリ対象年齢を6歳未満から9歳未満に広げ、3歳未満加算率の引き上げ（30%→40%）と非首都圏地域加算（10%）を新設する。
また、治療難易度が高く資源投入が多いため敬遠されていた麻薬中毒治療を制度内で支援するため、来年1月から3年間、国立精神健康センター、インチョンチャムサラン病院など全国11か所の地域治療保護機関を対象に『麻薬中毒患者治療支援試験事業』を新たに推進する。
入院初期集中解毒段階の集中治療観察料（1日6万6900ウォン）から外来単薬回復・維持治療料（1回当たり5万4250ウォン）、退院後中毒管理統合支援センターなどと連携する地域社会連携料（2万9910ウォン）まで全周期にわたるカスタマイズ料金を新設し、患者の自己負担金（入院20%、外来40%）は治療保護費予算で別途支援し再発防止と社会復帰を助ける。
厚生労働省関係者は「健康保険料金の革新は地域・必須医療強化のための必須段階である」と述べ、「今後も滞りなく実施されるよう継続的に管理していく」と明らかにした。
* この記事はAIによって翻訳されました。
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